法人代表

***

地址

本市***路**號(hào)

電話

********

聯(lián)系人

**

地址

本市***路**號(hào)

電話

********

廣 告 主 名 稱

法人代表

***

地址

本市***路**號(hào)

電話

********

陣地單位

***有限公司

地址

本市***路**號(hào)

電話

********

設(shè) 置 地 點(diǎn)

***路 **   號(hào)（近               ）

廣告形式（結(jié)構(gòu)）

***

廣告內(nèi)容

***

設(shè) 置 部 位

（ ）屋頂  （ ）墻面  （ ）地面

制 作 材 料

***

設(shè) 置 數(shù) 量

**

申請?jiān)O(shè)置期限

****年**月 ** 日至****年 **月 **  日

廣 告 性 質(zhì)

（ ）公益  （ ）商業(yè)  （ ）公商兼有

設(shè)施規(guī)格

桿(柱)高  *   米，桿(柱)直徑     米

(廣告體)高   *   米、寬   *   米、長   *   米、半徑       米

廣告總面積

** 平方米

公開類別

□ 公開

□ 不公開

屬于國家秘密 □

屬于商業(yè)秘密 □

屬于個(gè)人隱私 □

屬于其他不予公開的情形：               。

注：1，不選視為同意公開。

2，根據(jù)《中華人民共和國政府信息公開條例》、《上海市政府信息公開規(guī)定》，由受理機(jī)關(guān)最終確定公開類別。

承諾

我（單位）知曉申請?jiān)擁?xiàng)許可應(yīng)當(dāng)具備的條件以及提交虛假材料應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，以上提交的申請材料和填寫內(nèi)容真實(shí)。如獲批準(zhǔn)，將嚴(yán)格按照行政許可決定書、戶外廣告設(shè)置技術(shù)規(guī)范及相關(guān)照明規(guī)范等設(shè)置戶外廣告設(shè)施，并按照管理要求承擔(dān)安全管理責(zé)任。設(shè)置期限到期后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)自行拆除。不按照規(guī)定設(shè)置戶外廣告設(shè)施的， 愿承擔(dān)相應(yīng)法律后果。

申請人：（簽名/蓋章）                  年   月   日

 申請人：（簽名/蓋章）                  年   月   日

預(yù)受理編號(hào)

***

預(yù)受理時(shí)間

********

預(yù)受理人

**